Parkinson...

Definição: É uma doença neurológica, que afeta os movimentos da pessoa. Causa tremores, lentidão de movimentos, rigidez muscular, desequilibrio além de alterações na fala e na escrita.

Não é uma doença fatal, nem contagiosa, não afeta a memória ou a capacidade intelectual do parkinsoniano. É uma doença neurológica, que afeta os movimentos da pessoa. Causa tremores, lentidão dos movimentos, rigidez muscular, desequilibrio, e alterações na fala e na escrita.

Não há evidencias que seja hereditária. Apesar dos avanços científicos, ainda continua incurável, é progressiva, sua causa é desconhecida.

Fisiopatologia: Os sinais e sintomas provêm de uma perturbação da função em duas regiões dos núcleos da base - a substância negra e os núcleos caudados e putâmen. A dopamina é uma substância química e uma das aminas neurotransmissoras que transmitem impulsos de um neurônio para o outro, através da sinapse.

A dopamina é o principal neurotransmissor da via nigrostriatal. A dopamina mostra uma aumento em sua concentração no inicio da vida, seguido por uma rápida diminuição dos 5 aos 30 anos de idade e uma perda lenta e continua entre as idades de 20 a 80 anos a patologia da doença de Parkinson consiste além da diminuição nas reservas de DA com uma consequente despigmentação também tem a presença de corpos de Lewy (inclusões celulares).

Quando aparecem os sintomas a substância negra já perdeu cerca de 60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de dopamina no estriado é cerca de 80% inferior ao normal.

Epidemiologia:

•Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos é rara (Parkinson Juvenil). Mais comum em homens.
•Prevalência = 1 a 3 % da população > 65anos.
•Incidência = 20 por 100.000 habitantes/ano.
•Risco de desenvolver a doença = 1 em 40.
•Maior prevalência = América do Norte e Europa
•Mais comum em caucasianos (?).
•Associações com vida rural, ingestão de água de poço, cultivo de vegetais, exposição a polpa de madeira e pesticidas (???).

Desenvolvimento da patologia: Consiste em uma perda de neurônios de uma area especifica do cérebro que produzira a diminuição de uma substancia chamada dopamina, alterando os movimentos chamados extrapiramidais (não voluntarios).

Sintomas iniciais da patologia: Os primeiros sintomas da doença de Parkinson têm início de modo quase imperceptível o que faz com que o próprio paciente não consiga identificar o início preciso das primeiras manifestações. Muitas vezes, amigos ou familiares são os primeiros a notar as primeiras mudanças. O primeiro sinal pode ser um ou mais dos seguintes:
-Sensação de cansaço ou mal-estar no fim do dia
-Caligrafia menos legível ou com tamanho diminuído
-Fala monótona e menos articulada
-Depressão ou isolamento sem motivo aparente
-Lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade
-Dores musculares, principalmente na região lombar
-Um dos braços ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado
-A expressão facial perde a espontaneidade
-Diminuição da freqüência dos pisos movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma posição

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: SINTOMAS MOTORES

TREMOR:É o sintoma mais freqüente e o que mais chama a atenção embora não seja o mais incapacitante. Para a maioria dos pacientes, o tremor é o principal motivo que os leva a procurar, pela primeira vez, ajuda médica. O tremor apresenta-se de forma característica: é rítmico, relativamente lento quando comparado com outros tipos de tremor (4 a 7 ciclos por segundo) e ocorre principalmente quando o membro está em repouso. Quando o paciente movimenta um membro, o tremor ali presente cessa de imediato para retornar logo após o fim do movimento. No início da doença, o tremor ocorre em um lado e assim permanece por períodos variáveis de tempo. Após algum tempo, o outro lado também é acometido podendo aparecer na cabeça, mandíbula, lábio, queixo e nos membros inferiores. Situações de estresse emocional ou a sensação de ser observado aumentam visivelmente a intensidade do tremor. Por outro lado, durante estado de relaxamento ou durante o sono, o tremor desaparece por completo.

RIGIDEZ: A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente. Em outras palavras: para cada grupo de músculos existem outros que possuem atividade oposta, chamados músculos antagonistas. Dessa forma, quando um músculo é ativado para realizar determinado movimento, em condições normais seu antagonista é inibido para facilitar esse movimento. Na doença de Parkinson, essa inibição não é feita de modo eficaz pois alguns comandos originados do cérebro chegam aos músculos de modo alterado. Como conseqüência, os músculos tornam-se mais tensos e contraídos e o paciente sente-se rígido e com pouca mobilidade. Quando determinado membro é deslocado passivamente pelo examinador, pode-se sentir, superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal da roda denteada.

ACINESIA E BRADICINESIA: O termo acinesia refere-se à redução da quantidade de movimento enquanto que bradicinesia significa lentidão na execução do movimento. O paciente apresenta redução da movimentação espontânea em todas as esferas. A mímica facial torna-se menos expressiva, transmitindo com menor intensidade sentimentos e emoções que, por sua vez, mantém-se preservados. A caligrafia torna-se menos legível e de tamanho reduzido, fenômeno conhecido por micrografia. As atividades diárias, antes realizadas com rapidez e desembaraço, são agora realizadas com vagar e à custa de muito esforço. O paciente anda com passos mais lentos e pode apresentar alguma dificuldade para equilibrar-se. A postura geral do paciente modifica-se: existe predominância dos músculos flexores de modo que a cabeça permanece fletida sobre o tronco, este sobre o abdômen e os membros superiores são mantidos ligeiramente à frente com os antebraços fletidos na altura do cotovelo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: SINTOMAS NÃO MOTORES

Além dos sintomas motores, muitas outras manifestações podem ocorrer e podem ser tratadas com medicação apropriada. A intensidade desses sintomas é variável em cada caso e podem ou não aparecer em determinado paciente.

DEPRESSÃO: Sintomas depressivos ocorrem em 40-50% dos pacientes parkinsonianos. Embora considerada como reativa a uma condição que limita a atividade normal, pacientes com doença de Parkinson costumam ter depressão mais freqüentemente se comparados a pacientes portadores de outras doenças ainda mais incapacitantes. Além disso, em número considerável de casos, a depressão inicia-se antes mesmo do aparecimento dos sintomas clássicos, em um momento em que não há qualquer evidência de incapacidade.Em alguns pacientes, a depressão pode se acompanhar de ansiedade e, mais raramente, de episódios de agitação. A intensidade dos sintomas depressivos pode variar desde quadros leves até aqueles mais graves em que a depressão torna-se o sintoma mais importante e um dos fatores determinantes de incapacidade. Nesses casos, o tratamento específico com medicamentos antidepressivos é fundamental para o controle dos sintomas.Alterações emocionais também são comuns. Pacientes podem sentir-se inseguros e temerosos quando submetidos a alguma situação nova. Podem evitar sair ou viajar e muitos tendem a retrair-se e evitar contatos sociais. Alguns perdem a motivação e tornam-se excessivamente dependentes dos familiares.

DISTÚRBIOS DO SONO: Constituem um dos problemas mais comuns. Compreendem uma ampla gama de sintomas que incluem: dificuldade em conciliar o sono, freqüentes despertares durante a noite, sonhos "reais" (em que o paciente tem dificuldade em distinguir o sonho da realidade) e pesadelos. Uma das observações mais comuns é a inversão do ciclo vigília-sono em que o paciente "troca o dia pela noite". Esse fenômeno ocorre lentamente como resultado de uma combinação de fatores (que incluem freqüentes cochilos durante o dia e dificuldade progressiva para dormir à noite) que se auto-perpetuam e culminam em importante inversão do ciclo. Outras vezes, ocorrem movimentos bruscos (pequenos pulos ou movimentos rápidos com os membros) chamados mioclonias que podem ser normais quando ocorrem raramente. Na doença de Parkinson, essa mioclonias podem ser mais freqüentes e intensas e acordar o cônjuge e mesmo o próprio paciente.O tratamento dos vários distúrbios do sono vai depender de uma série de fatores como idade, tipo específico de sintoma e o quadro clínico do paciente. Medicamentos indutores do sono ou antidepressivos (lembre-se de que a depressão é uma das causas de insônia) podem ser usados. A levodopa, ao mesmo tempo em que pode melhorar a qualidade do sono, por proporcionar maior mobilidade, pode ser um dos fatores na produção de mioclonias e sonhos "reais".

DISTÚRBIOS COGNITIVOS: A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson não apresenta declínio intelectual. Isso significa que a capacidade de raciocínio, percepção e julgamento encontram-se intactas. Entretanto, alguns pacientes relatam dificuldades com a memória (geralmente na forma de "brancos" momentâneos), cálculos e em atividades que requerem orientação espacial. Tais alterações podem ocorrer em qualquer estágio da doença mas tendem a ser mais intensas nas fases mais adiantadas e nos pacientes mais idosos. Por outro lado, demência franca pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes mas, quando ocorre no início da doença, deve-se levar em conta a possibilidade de outros diagnósticos que não a doença de Parkinson.Muitas vezes, a própria medicação antiparkinsoniana pode contribuir para a produção de alterações mentais. Por exemplo, os anticolinérgicos (grupo de drogas ainda largamente usado principalmente contra o tremor) podem resultar em distúrbios de memória e, em casos mais graves, confusão mental e alucinações. Esses sintomas ocorrem mais freqüentemente em pacientes mais idosos que, em geral, não devem fazer uso desse tipo de medicação. A própria levodopa, bem como os agonistas da dopamina e a amantadina também podem, em alguns casos, desencadear reações semelhantes. Felizmente, todos esses sintomas desaparecem quando o medicamente é suspenso ou as doses são reduzidas.

DISTÚRBIOS DA FALA: A doença de Parkinson, em virtude da localização predominantemente subcortical do processo degenerativo, não produz alterações da linguagem no que diz respeito aos mecanismos de expressão e compreensão da palavra falada e/ou escrita. Dessa forma, as afasias não fazem parte do rol de sintomas que podem acometer o parkinsoniano. Além disso, alguns pacientes podem não apresentar qualquer alteração da fala, seja em relação ao volume de emissão da voz ou à entonação e melodia do fraseado.Em outros, entretanto, a fala pode estar afetada de modo característico. Tais alterações podem ocorrer no início da doença mas raramente constituem o primeiro sintoma. A primeira manifestação é percebida geralmente por amigos ou familiares que referem dificuldade na compreensão da palavra falada, principalmente ao telefone. A voz torna-se mais fraca, o volume de voz diminui e pode haver certa rouquidão.
Dificuldade na articulação constitui sintoma freqüente em todas as fases da doença, mas pode ser bastante incapacitante nas fases mais avançadas, ou naqueles pacientes nos quais a voz é mais exigida como professores e atores, por exemplo.
Outra característica marcante é o que se denomina fala monótona: as frases são emitidas de modo constante, pausado, com a perda da entonação e cadência naturais que conferem à fala sua musicalidade e capacidade de expressão emocional.
Alguns pacientes tendem a acelerar o ritmo da fala de modo a encurtar o tempo de emissão de uma frase, embaralhando as palavras e dificultando sua compreensão. A essa alteração do ritmo pode-se associar a palilalia, que consiste na repetição de uma sílaba ou palavra uma ou várias vezes, no meio ou no fim de uma frase. Outros pacientes, por sua vez, apresentam significativa redução da velocidade da fala.Embora a medicação antiparkinsoniana possa reverter algumas dessas dificuldades, a terapia de voz resulta em evidente benefício e deve ser estimulada.

SIALORRÉIA: Ao contrário do que antes se imaginava, o acúmulo de saliva na boca não decorre de aumento de produção de saliva (embora em alguns pacientes isso possa ocorrer) mas de maior dificuldade em degluti-la. Em condições normais, engole-se saliva automaticamente à medida que vai sendo produzida. Na doença de Parkinson, esse comportamento motor automático (assim como vários outros) deixa de ser realizado, o que leva a acúmulo de saliva, que pode escorrer pelo canto da boca. Medicações anticolinérgicas (que inibem a acetilcolina) costumam ser benéficas nesses casos.

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS: Dificuldade para respirar ou falta de ar após pequenos esforços podem ser sinais de comprometimento cardíaco ou pulmonar. Entretanto, esses mesmos sintomas podem ocorrer como resultado de rigidez e/ou acinesia dos músculos da parede torácica que dificultam a expansão dos pulmões. Nesses casos, um ajuste da medicação antiparkinsoniana deve melhorar o problema.Por outro lado, a própria levodopa pode causar movimentos anormais nos músculos respiratórios e causar desconforto semelhante, geralmente acompanhado de ruídos respiratórios. Esses sintomas são controlados com pequenas reduções nas doses de levodopa.

DIFICULDADES URINÁRIAS: Podem ocorrer disfunções urinárias como resultado da própria doença ou pela ação de alguns medicamentos. A parede da bexiga pode tornar-se rígida e sua contrações são mais lentas. Medicamentos anticolinérgicos podem precipitar dificuldades urinárias ou agravar disfunções preexistentes.Podem aparecer de várias formas: urgência urinária (necessidade imperiosa de urinar, muitas vezes sem tempo de chegar ao banheiro), freqüência aumentada de micções, esvaziamento incompleto da bexiga ou dificuldade em iniciar a micção. Patologias locais próprias de idade mais avançada, tais como, aumento da próstata no sexo masculino e flacidez dos músculos pélvicos no sexo feminino, podem contribuir para agravar esses sintomas.

TONTURA E QUEDA DE PRESSÃO ARTERIAL: Sensação de cabeça vazia ou de tonturas vagas, geralmente associada a escurecimento visual quando o paciente se levanta podem ser sinais de queda de pressão arterial dependente da postura (a que se dá o nome de hipotensão ortostática ou hipotensão postural). Existem várias causas para o seu aparecimento e as principais são:
-Efeito de medicamentos (levodopa, agonistas da dopamina, alguns antidepressivos, tranqüilizantes, antihipertensivos, diuréticos)
-Desidratação (principalmente em pacientes mais idosos), diabetes e estados de desnutrição

-Doença cardíaca associada

-Ação da própria doença de Parkinson
O tratamento da hipotensão postural vai depender da(s) causa(s) específica(s) que for(em) diagnosticada(s). Se houver suspeita de que algum determinado medicamento possa ser a causa, sua dose deve ser reduzida ou o medicamento suspenso. A suplementação de sal na dieta e o uso de medicamentos específicos para evitar quedas importantes da pressão costumam dar bons resultados.

DORES E OUTRAS SENSAÇÕES ANORMAIS: A doença de Parkinson é uma afecção essencialmente motora. Entretanto, é comum o aparecimento de dores musculares em várias regiões do corpo. As áreas mais afetadas são os ombros, braços, membros inferiores e região lombar. Muitas vezes o sintoma que mais incomoda é uma sensação de fadiga muscular que piora em determinadas posições. A explicação mais comum leva em conta a ação do tremor e da rigidez que resultam em aumento da atividade muscular. Por outro lado, essas sensações dolorosas podem ocorrer mesmo quando os sintomas motores são mínimos - o que sugere a existência de outros mecanismos envolvidos. Em alguns casos, sensações dolorosas podem se manifestar meses antes do aparecimento dos primeiros sintomas.Uma das formas mais conhecidas de sintomas dolorosos na doença de Parkinson são as câimbras. Câimbras nos pés ocorrem geralmente pela manhã (câimbras matinais) ou durante a noite - o que pode acordar o paciente. Câimbras nos pés podem também aparecer durante o caminhar e dificultar a marcha pois os músculos da panturrilha e dos pés entram em espasmo e curvam o pé em arco, com os artelhos em garra. Em alguns pacientes, câimbras nos pés durante o caminhar podem constituir os primeiros sintomas da doença. Mais raro é o aparecimento de câimbras em uma ou ambas as mãos, principalmente durante a realização de movimentos finos.Alguns pacientes relatam dores musculares na região do ombro e do pescoço, ou mesmo dores de cabeça, relacionadas à rigidez da musculatura cervical. Mais comum é a queixa de dor lombar em pacientes que apresentam alterações posturais com flexão do tronco para a frente. São dores geralmente relacionadas à posição, uma vez que melhoram quando o paciente procura assumir postura mais ereta e tendem a piorar enquanto sentado. Além das dores musculares, outras sensações desagradáveis podem ocorrer. Sensações de frio em uma ou mais extremidades podem ser muito incômodas. Acometem geralmente os pés ou as mãos mas podem ser internas - geralmente associadas ao trato gastrintestinal. Mais comum é a sensação de calor ou queimação em uma ou mais extremidades ou mesmo referidas como sendo no esôfago ou estômago. As sensações térmicas anormais são variáveis em um mesmo paciente e podem desaparecer por longos períodos de tempo. Geralmente são mais intensas nos períodos em que os sintomas motores também estão piores.Os mecanismos envolvidos na produção de dor e sensações térmicas anormais em pacientes parkinsonianos não são totalmente conhecidos. De modo geral não há necessidade de medicação analgésica. Quando relacionadas a flutuações motoras, podem responder ao ajuste da medicação antiparkinsoniana. Dores musculares relacionadas a alterações da postura melhoram com fisioterapia e reeducação postural. Câimbras matinais nos pés podem ser controladas com o uso de levodopa de liberação lenta ou com injeções locais de toxina botulínica.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Embora, até o presente, não exista cura para a doença de Parkinson, estão disponíveis alguns medicamentos capazes de melhorar significativamente a maioria dos sintomas. A escolha do medicamento vai depender das condições de cada paciente: idade, sintomas predominantes e estágio da doença são alguns dos fatores que o médico deve levar em conta na hora de planejar o tratamento. Os principais medicamentos são os seguintes:

LEVODOPA: A levodopa é a droga mais eficaz para o alívio dos sintomas parkinsonianos, mas nem sempre ela deve ser administrada no início da doença. Nessa fase, a maioria dos especialistas prefere iniciar o tratamento com medicamentos menos potentes e reservar a levodopa para as fases mais avançadas. A levodopa é um aminoácido cujo nome químico é 3,4- dihidroxi-fenilalanina. É uma substância precursora da dopamina, pois quando sofre a ação da enzima dopa-descarboxilase dá origem à dopamina. Portanto, a administração de levodopa aumenta os níveis de dopamina no cérebro.A levodopa é rapidamente absorvida na porção proximal do intestino delgado. Alguns fatores como a redução da motilidade do estômago e a ingestão de alimentos ricos em proteínas, próxima do horário da tomada da medicação, podem retardar ou mesmo reduzir a absorção da levodopa. Parte da levodopa é metabolizada em dopamina antes de conseguir atingir o cérebro. A enzima responsável por essa transformação é a dopa-descarboxilase. Por esse motivo, a levodopa é sempre administrada em conjunto com uma substância que inibe a dopa-descarboxilase. Os medicamentos à base de levodopa disponíveis no mercado já vêm associados a um inibidor da dopa-descarboxilase. Existem dois inibidores utilizados clinicamente: carbidopa e benserazida.Em geral, após 20 a 30 minutos da tomada da medicação, o efeito antiparkinsoniano começa a aparecer. Alguns fatores, como a dieta, podem retardar o início do efeito terapêutico. A duração do efeito de cada dose também é variável e depende, entre outros fatores, do estágio da doença. Nas fases iniciais, quando ainda existem células cerebrais capazes de funcionar como "depósitos", e armazenar a dopamina produzida pela levodopa, cada dose pode ser eficaz durante mais de 6 horas de modo que duas a três tomadas por dia podem ser suficientes para o controle dos sintomas.Nos primeiros 4-5 anos de tratamento com levodopa, os sintomas podem ser bem controlados com relativa facilidade. Após esse período, muitos pacientes começam a experimentar complicações do tratamento. À medida que a doença progride, e mais células cerebrais degeneram, o cérebro perde a capacidade de armazenamento de dopamina e a duração do efeito torna-se progressivamente menor. Observa-se então o fenômeno de "deterioração do fim da dose", em que os sintomas voltam a aparecer antes da próxima tomada da medicação. Quando isso ocorre, o médico geralmente reduz o intervalo entre as doses de modo a adequar o paciente a essa nova situação. O tempo de benefício vai sendo encurtado progressivamente ao longo do tempo, ocasião em que outras drogas devem ser utilizadas para potencializar a ação da levodopa.Outra complicação da levodopaterapia é representada pelo aparecimento de discinesias, que são movimentos involuntários anormais de natureza contínua, em forma de dança, que podem acometer os membros, tronco ou face e lembram os movimentos da coréia.Distúrbios psiquiátricos na forma de alucinações podem ocorrer, principalmente quando doses mais altas são utilizadas. As alucinações são quase sempre visuais, como por exemplo a percepção visual de pessoas estranhas, ou de pessoas já falecidas dentro de casa. São também comuns os delírios, que são idéias ou crenças falsas e sem qualquer embasamento lógico que são interpretadas como verdadeiras.Náuseas e vômitos podem ocorrer no início do tratamento. Podem ser evitados com o uso de doses pequenas no início e com aumento gradual. Outras vezes, o uso de um antiemético pode ser necessário.

AGONISTAS DA DOPAMINA: São substâncias que têm ação semelhante à dopamina. Diferem da levodopa por não necessitarem de transformação enzimática para serem ativas. São medicações bastante úteis tanto nas fases iniciais em monoterapia (tratamento com um só medicamento), como também nas fases mais avançadas em associação com a levodopa. O efeito farmacológico dos agonistas tem como base sua ação nos chamados receptores da dopamina. Esses receptores, localizados nas células do estriado, são diretamente influenciados pela dopamina que normalmente é produzida na substância negra. Quando ativados por um agonista, esses receptores respondem de maneira semelhante de modo que a função motora pode ser restabelecida a partir desse modo alternativo de estimulação. Uma das grandes vantagens dos agonistas é o maior tempo de duração do efeito de cada dose. Sua utilização nas fases iniciais pode protejer o cérebro contra algumas complicações tardias do tratamento com levodopa ou retardar seu aparecimento.Os principais agonista utlilizados são o pramipexol, ropinirol, apomorfina e rotigotina. A única substância disponível atualmente no Brasil é o pramipexol.

INIBIDORES DA MAO-B: A enzima monoamino-oxidase-B (MAO-B) ocorre principalmente no cérebro e age na transformação da dopamina em seu metabólito, o ácido homovanílico. É portanto, uma das enzimas responsáveis pela remoção natural da dopamina após ter sido utilizada pelo seu receptor. Drogas inibidoras da MAO-B, como a selegilina, atuam reduzindo a velocidade de remoção da dopamina, aumentando seu tempo de vida útil e elevando os níveis de dopamina. O efeito sintomático obtido com a selegilina é discreto mas muitas vezes suficiente para o controle dos sintomas iniciais da doença. Quando administrado em conjunto com a levodopa, pode potencializar sua eficácia, aumentando a duração do efeito antiparkinsoniano. Deve ser administrada na primeira parte do dia em uma ou duas tomadas. Quando administradas à noite, podem causar insônia.Durante alguns anos, levou-se seriamente em consideração que a selegilina poderia agir como agente neuroprotetor, prevenindo ou ao menos retardando a progressão da doença. Essa idéia surgiu do conhecimento de que o metabolismo da dopamina produzia radicais livres. Como conseqüência, a redução desse metabolismo induzida pela selegilina poderia contribuir para menor produção desses radicais livres. Entretanto, estudos detalhados envolvendo centenas de pacientes durante quase uma década não conseguiram provar essa hipótese.

INIBIDORES DA COMT: Outra enzima importante no metabolismo da dopamina é a catecol-O-metil-transferase (COMT). Ocorre tanto no cérebro quanto fora dele e é responsável, junto com a MAO-B, pela remoção de dopamina. Entretanto, essa enzima atua também sofre a levodopa, transformando-a em 3-O-metildopa, uma substância sem efeito terapêutico. Dessa forma, parte da levodopa é perdida pois somente a porção restante vai entrar no cérebro e ser transformada em dopamina. Medicamentos que inibem a COMT, como a tolcapona e a entacapona são utilizados para aumentar a eficácia da levodopa nas fases em que ocorrem oscilações importantes do efeito terapêutico. Existem algumas diferenças entre as duas drogas disponíveis. Enquanto que a tolcapona atua tanto fora como dentro do cérebro, a entacapona atua apenas fora do cérebro. Tal diferença não implicaria, por si só, na determinação da eficácia de cada uma dessas drogas, uma vez que o passo realmente importante a ser inibido situa-se fora do cérebro. Entretanto, as observações até o presente sugerem eficácia ligeiramente menor da entacapona.Por outro lado, o relato de raras complicações hepáticas, após o uso de tolcapona tornou seu uso menos disseminado e reservado apenas a situações específicas. Outros efeitos colaterais dessa classe de medicamentos relacionam-se ao aumento da atividade da dopamina (aumento de discinesias, alucinações e queda da pressão arterial) de modo que seu uso deve ser sempre acompanhado de redução da dose de levodopa. Diarréia tem sido observada em pequena porcentagem de pacientes que utilizam esses medicamentos e obriga, quase sempre, a sua retirada.

AMANTADINA: Originalmente uma droga antiviral, teve sua ação antiparkinsoniana descoberta por acaso. Apresenta ação apenas moderada e tem sido ainda hoje bastante utilizada nas fases iniciais da doença. Seu perfil farmacológico é curioso, tendo sido considerada durante muitos anos apenas como tendo leve ação anticolinérgica e dopaminérgica. Atualmente, sabe-se que a amantadina atua também como antagonista de receptores excitatórios. Tais receptores existem normalmente em várias regiões do cérebro e respondem a determinados neurotransmissores excitatórios como o glutamato. Em determinadas situações, essa transmissão excitatória torna-se exagerada, podendo levar a dano celular em um processo denominado excitotoxicidade. O uso da amantadina ampliou-se nos últimos anos como adjuvante nos casos de flutuações motoras importantes e há quem defenda a possibilidade de que possa atuar como droga neuroprotetora.Efeitos colaterais da amantadina incluem alterações vasculares periféricas na forma de manchas cutâneas nas pernas (livedo reticular), inchaço nas pernas, secura da boca, obstipação intestinal, confusão mental e alucinações.

ANTICOLINÉRGICOS: São substâncias que inibem a ação da acetilcolina. Foram os primeiros medicamentos utilizados no tratamento da doença de Parkinson. Drogas anticolinérgicas atuam como antiparkinsonianas ao restabelecer o equilíbrio entre acetilcolina e dopamina que ocorre na doença de Parkinson. Têm ação apenas moderada e agem principalmente contra o tremor. Nem sempre são drogas bem toleradas, principalmente em pacientes idosos. Entretanto, pode ser uma boa opção em pacientes jovens, nos quais se deseja adiar a introdução da levodopa e quando o tremor é o sintoma predominante.As drogas disponíveis em nosso meio, o biperideno e a trihexifenidila são equivalentes e podem ser toleradas de modo diverso em cada paciente.Os efeitos colaterais podem ser periféricos e centrais. Os periféricos incluem boca seca, borramento visual, obstipação intestinal e dificuldade para iniciar a micção. Os efeitos centrais são mais freqüentes nos idosos e incluem: sonolência, perda de memória, confusão e alucinações.

Tratamento fisioterapêutico

A terapia farmacológico é a base do tratamento, mas a fisioterapia também é muito importante. Ela envolve os pacientes em seu proprio atendimento, promove o exercício, mantém ativos os músculos e preserva a mobilidade. Esta abordagem é particularmente benéfica quando o parkisnsonismo avança, porque muitos pacientes tendem a permanecer sentados e inativos.O tratamento consiste em treinamento das atividades mais dificeis de serem executadas por cada pessoa, também é trabalho a manutenção ou melhora das condições musculares, através de exercícios de alongamento e fortalecimentos globais, além de exercícios posturais e de equilibrio, todos eles associados a movimentos respiratórios, oferecendo ao paciente condições ideais ou proximas disso, para que possa realizar atividades mais facilmente. Em relação aos objetivos fisioterapêuticos, de maneira geral, é importante manter ou melhorar a ADM em todas as articulações; retardar o surgimento de contraturas e deformidades, retardar a atrofia por desuso e a fraqueza muscular; promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade; incrementar o padrão de marcha; melhorar as condições respiratórias, a expansibilidade pulmonar e a mobilidade torácica, manter ou aumentar a independência funcional nas AVD's e melhora a auto-estima do paciente.

Referências:

http://www.parkinson.org.br/explorer/index.html

http://www.abcdasaude.com.br/

http://www.parkinson.med.br/doenca.html

http://www.fisioweb.com.br/

http://www.ciape.org.br/matdidatico/cristiane/parkinson.ppt#260,7,Anatomia Básica da D.P.

Insuficiencia Respiratoria

Definição:

A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica. Como a definição de IR está relacionada à incapacidade do
sistema respiratório em manter níveis adequados de oxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, para sua caracterização, pontos de corte na gasometria arterial, como se segue:
• PaO2 <> 50mmHg
Na IR aguda, a rápida deterioração da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Quando as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de casos de IR crônica. Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes.

Fisiologia da troca gasosa:

Ventilação: Processo cíclico, responsável pela renovação do gás alveolar. Resulta da ação integrada entre o centro respiratório, localizado no sistema nervoso, central (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estrutura osteomuscular) e os pulmões.

Alterações da ventilação podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuízo da lavagem do gás carbônico e ao aporte de oxigênio. Tais distúrbios podem se instalar devido a:
• Alterações regionais ou difusas da elasticidade pulmonar, como ocorre no enfisema.
• Obstruções regionais ou difusas, inclusive aquelas que envolvem as pequenas vias aéreas, como ocorre na DPOC e na asma.
• Modificações do espaço morto anatômico e/ou do espaço morto do compartimento alveolar, que pode ser observado, por exemplo, na DPOC.
• Modificações da expansibilidade pulmonar, secundárias à presença de exsudatos, tumores ou fibrose nas paredes alveolares ou interstício pulmonar.
• Hipoventilação por comprometimento do sistema nervoso, músculos efetores ou deformidades da caixa torácica.

Perfusão: A circulação pulmonar é munida de um vasto leito vascular, no qual os pequenos vasos e os capilares são os responsáveis pela principal atividade funcional.
Tem características de um sistema hidráulico de baixa pressão, complacente e de baixa resistência, que podem ser modificadas por fatores intrínsecos (pressão, volume, fluxo) e extrínsecos (inervação autonômica, controle humoral) e pelos gases respiratórios.
A perfusão pulmonar pode ser alterada por diferentes desarranjos, como os indicadores:
• Obstrução intraluminal: doenças tromboembólicas, vasculites, acometimento vascular por colagenoses, etc.

• Redução do leito vascular: enfisema, ressecção do parênquima pulmonar, etc.
• Colabamento vascular por hipotenção e choque; compressão vascular por lesões tumorais ou aumento da pressão alveolar, como no caso do uso de ventiladores com pressão positiva.

Relação ventilação/perfusão (V/Q): Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam de
interações entre a taxa de ventilação alveolar e o respectivo fluxo sangüíneo. Mesmo em indivíduos normais, a relação V/Q não é uniforme em todo o pulmão, sendo maior nos ápices. As situações polares dos distúrbios V/Q são representadas por alvéolos ventilados, mas não perfundidos (espaço morto) e pela situação oposta, alvéolos não ventilados mas perfundidos
adequadamente (shunt). Entre esses pontos de alterações extremas, encontramos situações em que ocorrem alvéolos bem ventilados, mas pouco perfundidos (efeito espaço morto) ou então alvéolos com ventilação reduzida e perfusão sangüínea mantida (efeito shunt).
De um ponto de vista, prático, alterações da relação V/Q são as causas mais comuns de distúrbios das trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia arterial, como aqueles observados em pneumonias extensas ou na SARA, são conseqüência da presença de áreas de shunts e efeito shunt no nível do parênquima pulmonar.

Difusão: A capacidade de difusão pulmonar pode ser definida como a quantidade de gás transferida por minuto, através da membrana alveolocapilar, para cada milímetro de mercúrio de diferença entre as pressões parciais deste gás no espaço alveolar e no sangue. O fluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no nível alveolar em relação ao sangue capilar. Diferentes
fatores podem influenciar a capacidade de difusão pulmonar, alterando, assim, os valores dos gases sangüíneos.
Entre eles, vale a pena citar: espessura da membrana alveolocapilar e distância de difusão; extensão da superfície da membrana de difusão; solubilidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meio e alterações dos gradientes de pressão dos gases. Um exemplo de alteração da espessura e da composição da membrana alveoloarterial é a doença intersticial,
pulmonar, que freqüentemente culmina com a instituição de fibrose intersticial. Exemplo clássico de redução da superfície da membrana alveoloarterial é o enfisema. De modo geral, alterações da difusão pulmonar só levam a distúrbios das trocas gasosas em situações de sobrecarga respiratória, como durante a realização de exercícios.

Gradiente alveoloarterial: o gradiente alveoloarterial de oxigênio é, normalmente, pequeno, entre 5 e 10 mmHg, alargando-se na presença de IR. O cálculo da P(A-a)O2 é um método mais preciso para a caracterização da presença de IR. Além disso, a diferenciação entre a presença
de alterações da relação V/Q ou shunt pode ser feita pela administração de oxigênio a 100% ao
paciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica desproporção V/Q como causa da hipoxemia, enquanto que, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia se mantém.

Causas:

A insuficiência respiratória pode ser provocada por várias doenças, de diferentes naturezas, que acabam por alterar a troca de gases entre o ar e o sangue a nível pulmonar: a ventilação pulmonar, que corresponde a entrada e saída de ar dos pulmões, a difusão alveolocapilar; transferência de gases entre os alvéolos pulmonares, a perfusão pulmonar; irrigação sanguínea dos alvéolos pulmonares. A falha de qualquer um destes três fatores é suficiente para provocar uma situação de insuficiência respiratória.

Manifestações:

Insuficiência respiratória aguda: Este quadro apresenta-se bruscamente, por exemplo, como complicação de uma pneumonia grave, devido a intoxicação com drogas depressoras do sistema nervoso central ou ainda como resultado da agudização de uma das doenças que dão origem a uma insuficiência respiratória crônica. O sintoma mais evidente é a sensação de dificuldade respiratória, ou seja, a dispnéia, acompanhada por uma grande angústia e agitação. Inicialmente, manifesta-se por uma respiração rápida e superficial, perceptível pelo notório esforço dos músculos respiratórios (retração dos músculos intercostais e supraclaviculares). No entanto, como ao fim de um determinado período de tempo o paciente acaba por se cansar, a frequência respiratória pode diminuir. De início, e de acordo com a origem da doença, o paciente pode apresentar tosse, com ou sem expectoração, mas à medida que a situação se vai agravando o reflexo da tosse tende a diminuir, o que impossibilita a libertação de expectoração. O défice de oxigenação sanguínea manifesta-se pelo aparecimento de uma cianose progressiva, ou seja, a coloração azulada da pele e das mucosas, especialmente evidente nas extremidades e nos lábios. O paciente apresenta suores abundantes, um aumento da frequência cardíaca e uma diminuição da pressão arterial, existindo ainda o risco de se produzirem graves problemas na atividade do coração. Caso a situação não seja corrigida, a descida do nível de oxigénio e o aumento do nível de dióxido de carbono acabam por provocar uma alteração do estado de consciência, em que o paciente se torna sonolento, apresentando um determinado grau de desorientação, confusão e mãos trémulas. Quando a situação evolui para as suas fases mais avançadas, o paciente entra em estado de coma, podendo ocorrer uma parada respiratória, a qual provoca, por sua vez, uma parada cardíaca e, caso não haja uma atuação imediata, pode provocar a morte.

Insuficiência respiratória crônica: Este quadro pode ser provocado por inúmeras doenças que reduzem de maneira persistente e mais ou menos progressiva a função respiratória. Podem surgir vários sinais e sintomas como, por exemplo, uma tosse crônica, dores torácicas, etc. A manifestação mais evidente é a dispnéia, ou seja, a sensação de dificuldade respiratória, talvez presente desde o início da doença causadora, mas que em todo o caso tende a tornar-se cada vez mais intensa. Embora inicialmente apenas surja com o esforço, com o passar do tempo pode agravar-se surgindo em repouso.
Uma outra manifestação muito comum é a cianose, a típica coloração azulada da pele e das mucosas, que surge em consequência da uma insuficiente oxigenação do sangue. Este fato, associado a acumulação de dióxido de carbono, pode apresentar várias consequências - exemplo disso é a alteração da atividade do sistema nervoso, provocando um estado de irritabilidade, dificuldade de concentração, problemas do sono (insónia durante a noite, sonolência durante o dia) e dores de cabeça.
O aparelho cardiovascular também acaba por ser afetado, pois produz-se um aumento da frequência cardíaca (taquicardia) e um aumento da pressão arterial, podendo surgir um quadro de insuficiência cardíaca. Além disso, para compensar o défice de oxigenação, o organismo responde com o aumento da produção de glóbulos vermelhos (poliglobulia), aumentando a viscosidade do sangue, o que pode provocar o aparecimento de tromboses e embolias. Todas estas situações, além de alterarem com evidência a qualidade de vida, podem originar complicações mais ou menos graves e episódios de insuficiência respiratória aguda que comportam o risco de morte do paciente.

Tratamento:
O tratamento da IR deve ser individualizado, em função das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatológicos, envolvidos. Broncodilatadores, corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão ser de maior ou menor valia, em função das condições de base. Apesar disso, alguns princípios gerais se aplicam à maioria dos casos.
Manutenção das vias aéreas:A manutenção de vias aéreas pérvias e a profilaxia de complicações, em especial aspiração, são de fundamental importância em pacientes com IR, particularmente naqueles com distúrbios da consciência.
Com essa manobra, não raro, faz-se o diagnóstico de obstrução alta por vômito ou corpo estranho e pode providenciar-se a desobstrução.
Pacientes com entubação traqueal ou traqueostomia, particularmente quando sedados ou em coma, devem ter suas vias aéreas periodicamente aspiradas, para evitar obstruções. Frente a dificuldades de ciclagem de um respirador mecânico, caracterizadas por freqüência respiratória, elevada, volume corrente baixo e/ou picos de pressão inspiratória, excessivos, devese pensar na possibilidade de obstrução da luz do tubo por rolha de catarro.
Oxigenoterapia:A administração de oxigênio estará indicada nos casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR crônica, onde a tolerância à hipoxemia é maior, podese utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condições,
a oxigenoterapia sempre deverá ser introduzida.Os objetivos clínicos, específicos da oxigenioterapia são:
1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada;
2- reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica;
3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar.
Existe uma grande variedade de dispositivos fornecedores de oxigênio, capazes de liberar uma ampla gama de valores de FiO2. Alguns sistemas são desenhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outros fornecem valores variáveis, não apenas em função da regulação do fluxo de gás, como, também, do padrão respiratório apresentado pelos pacientes. A administração de oxigênio pode dar-se por três grandes grupos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas com reservatório e os de alto fluxo. Exemplos de dispositivos de baixo fluxo são as cânulas e os cateteres nasais.
Exemplos de sistemas com reservatório são as máscaras simples e as máscaras com bolsas. Exemplos de sistemas de alto fluxo são as máscaras de Venturi, os nebulizadores e os assim chamados “tubos T”.
A monitorização da oxigenação pode ser feita pela análise da PaO2 e pela SaO2. Como referido anteriormente, tais parâmetros são influenciados pela FiO2, em que o paciente está respirando, podendo-se utilizar a relação PaO2/FiO2 para avaliação da eficácia das trocas gasosas em diferentes ofertas de oxigênio.
Gradação da Insuficiência Respiratória Em Função da Relação PaO2/FiO2:
Superior a 400 mmHg - Normal.
De 300 - 400 mmHg - Déficit de oxigenação.
Inferior a 300 mmHg - Insuficiência Respiratória.
Inferior a 200 mmHg - Insuficiência Respiratória, Grave.
Em relação à oxigenoterapia, alguns aspectos devem ser salientados, como os que vêm a seguir:
• O objetivo é manter uma PaO2 acima de 60 mmHg, com a menor FiO2 possível, devido ao risco de toxicidade pulmonar por oxigênio, com o uso de FiO2 além de 60%, por períodos muito prolongados.
• Um número pequeno de pacientes com DPOC, ao receber oxigênio, poderá cursar com elevações dos níveis de gás carbônico. Explicações para tal fenômeno envolvem reduções do estímulo respiratório, aumento do espaço morto por dilatação brônquica, e o deslocamento do gás carbônico ligado à hemoglobina pelo oxigênio administrado. Um número ainda menor de pacientes poderá evoluir com elevações muito acentuadas da PaCO2 e a instalação de
distúrbios neurológicos, tais como sonolência e coma, caracterizando o quadro de narcose por CO2. Portanto, em tais pacientes, é necessária a repetição da gasometria arterial trinta minutos após a instalação do oxigênio e monitoração clínica, contínua, nas primeiras horas.
• O tratamento da IR ventilatória, é a instalação de ventilação mecânica. O uso de sistemas de
administração de oxigênio poderá melhorar significantemente a PaO2 devido à ausência de shunt, mas não promoverá a necessária lavagem do CO2. Há, inclusive, relatos de que, em pacientes com doenças neuromusculares, particularmente distrofias musculares, o uso do oxigênio possa agravar a retenção de gás carbônico, desencadeando quadros de narcose
por gás carbônico e óbito. Como a complacência pulmonar dos pacientes com insuficiência ventilatória, na maioria das vezes, é normal, os sistemas de ventilação não invasiva têm-se mostrado particularmente úteis.
Suporte ventilatório: Em pacientes com IR , deve-se considerar a instalação de ventilação mecânica, quando a PaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do uso de altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubação, nessas situações, pode ser a terapia com dispositivos
do tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas vias aéreas). Tal equipamento consiste em máscaras faciais bem acopladas, que fornecem misturas gasosas em alto fluxo, e pressão positiva, que se mantém ao longo de toda respiração. O uso do CPAP pode levar a melhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitos fisiológicos variados, tais como a expansão alveolar, o combate às microatelectasias e o aumento da capacidade residual, funcional. Está indicado apenas em
pacientes sem comprometimento importante do nível da consciência, tendo seu uso já sido associado a complicações, tais como dilatação gasosa do estômago, com vômitos e aspiração, e mesmo a necrose de bochecha nos pontos de contato facial.
Nos últimos anos, as indicações de suporte ventilatório não invasivo através de equipamentos
do tipo Bipap (Bilevel positive airway pressure) têm crescido bastante. Tais dispositivos permitem a administração de altos fluxos de gás através de máscara facial ou nasal, e a simultânea regulação das pressões inspiratórias e expiratórias de maneira independente.
Desse modo, o volume corrente é gerado em função do gradiente de pressão, inspiratório e
expiratório e do padrão respiratório dos indivíduos. Aparelhos desse tipo têm se mostrado bastante úteis no manuseio de pacientes com IR . Atualmente, são indicados, inclusive, para a manutenção de pacientes que necessitam de suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais como
os portadores de moléstias neuromusculares. Dentro do contexto da IR aguda, tentativas de estabilização respiratória com Bipap podem ser efetuadas antes da entubação traqueal, em pacientes conscientes.
Nessas situações, os melhores resultados são obtidos nos casos em que se espera rápida reversão das alterações fisiopatológicas, tais como o edema pulmonar cardiogênico, ou quando a complacência pulmonar estiver pouco alterada.
Com exceção dos casos de falência cardiorrespiratória, proteção das vias aéreas e apnéia, nos
quais a necessidade de suporte ventilatório é indiscutível, as indicações de ventilação mecânica, invasiva merecem uma avaliação médica, crítica. Elas compreendem importantes alterações gasométricas, resposta inadequada ao tratamento clínico, excessivo trabalho respiratório, com evidência de fadiga da musculatura respiratória, e a depressão do estado de consciência.
Uma série de parâmetros funcionais, respiratórios podem auxiliar nessa decisão, muito embora nem sempre sejam disponíveis, em função das condições do paciente, disponibilidade de equipamento ou urgência da situação. É importante lembrar que tais parâmetros têm maior validade em casos de IR aguda.
Em pacientes portadores de IR crônica, tais como DPOC e ou fibrose pulmonar, terminal, que não estejam respondendo bem à terapia conservadora e ao suporte respiratório não invasivo, a decisão de entubação deve ser feita largamente em bases clínicas, incluindo aí o conhecimento
acerca das condições basais do doente, o estágio evolutivo da doença, prognóstico, e os desejos expressos previamente pelo paciente e familiares.
Atualmente, existe ampla gama de respiradores com diferentes concepções de funcionamento, permitindo a administração de diferentes tipos de modalidades respiratórias.
Uma vez revertidas as condições precipitantes da IR, é tempo de se iniciar o desmame
do aparelho. Tão importante quanto saber o momento de introduzir a ventilação
mecânica é reconhecer a hora de retirá-la.
É obrigatória a avaliação diária das condições que permitam iniciar o desmame. Independente
dos métodos que vierem a ser usados, a rigorosa supervisão do processo pelos elementos da equipe de saúde que acompanham o paciente é o elemento mais importante para o sucesso da empreitada.

Referencias:
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA,Adriana Inacio de Pádua; Flávia Alvares & José Antônio Baddini Martinez, Medicina, Ribeirão Preto,36: 205-213, abr./dez. 2003

Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
Capítulo I

http://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=232