Insuficiencia Respiratoria

Definição:

A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica. Como a definição de IR está relacionada à incapacidade do
sistema respiratório em manter níveis adequados de oxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, para sua caracterização, pontos de corte na gasometria arterial, como se segue:
• PaO2 <> 50mmHg
Na IR aguda, a rápida deterioração da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Quando as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de casos de IR crônica. Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes.

Fisiologia da troca gasosa:

Ventilação: Processo cíclico, responsável pela renovação do gás alveolar. Resulta da ação integrada entre o centro respiratório, localizado no sistema nervoso, central (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estrutura osteomuscular) e os pulmões.

Alterações da ventilação podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuízo da lavagem do gás carbônico e ao aporte de oxigênio. Tais distúrbios podem se instalar devido a:
• Alterações regionais ou difusas da elasticidade pulmonar, como ocorre no enfisema.
• Obstruções regionais ou difusas, inclusive aquelas que envolvem as pequenas vias aéreas, como ocorre na DPOC e na asma.
• Modificações do espaço morto anatômico e/ou do espaço morto do compartimento alveolar, que pode ser observado, por exemplo, na DPOC.
• Modificações da expansibilidade pulmonar, secundárias à presença de exsudatos, tumores ou fibrose nas paredes alveolares ou interstício pulmonar.
• Hipoventilação por comprometimento do sistema nervoso, músculos efetores ou deformidades da caixa torácica.

Perfusão: A circulação pulmonar é munida de um vasto leito vascular, no qual os pequenos vasos e os capilares são os responsáveis pela principal atividade funcional.
Tem características de um sistema hidráulico de baixa pressão, complacente e de baixa resistência, que podem ser modificadas por fatores intrínsecos (pressão, volume, fluxo) e extrínsecos (inervação autonômica, controle humoral) e pelos gases respiratórios.
A perfusão pulmonar pode ser alterada por diferentes desarranjos, como os indicadores:
• Obstrução intraluminal: doenças tromboembólicas, vasculites, acometimento vascular por colagenoses, etc.

• Redução do leito vascular: enfisema, ressecção do parênquima pulmonar, etc.
• Colabamento vascular por hipotenção e choque; compressão vascular por lesões tumorais ou aumento da pressão alveolar, como no caso do uso de ventiladores com pressão positiva.

Relação ventilação/perfusão (V/Q): Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam de
interações entre a taxa de ventilação alveolar e o respectivo fluxo sangüíneo. Mesmo em indivíduos normais, a relação V/Q não é uniforme em todo o pulmão, sendo maior nos ápices. As situações polares dos distúrbios V/Q são representadas por alvéolos ventilados, mas não perfundidos (espaço morto) e pela situação oposta, alvéolos não ventilados mas perfundidos
adequadamente (shunt). Entre esses pontos de alterações extremas, encontramos situações em que ocorrem alvéolos bem ventilados, mas pouco perfundidos (efeito espaço morto) ou então alvéolos com ventilação reduzida e perfusão sangüínea mantida (efeito shunt).
De um ponto de vista, prático, alterações da relação V/Q são as causas mais comuns de distúrbios das trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia arterial, como aqueles observados em pneumonias extensas ou na SARA, são conseqüência da presença de áreas de shunts e efeito shunt no nível do parênquima pulmonar.

Difusão: A capacidade de difusão pulmonar pode ser definida como a quantidade de gás transferida por minuto, através da membrana alveolocapilar, para cada milímetro de mercúrio de diferença entre as pressões parciais deste gás no espaço alveolar e no sangue. O fluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no nível alveolar em relação ao sangue capilar. Diferentes
fatores podem influenciar a capacidade de difusão pulmonar, alterando, assim, os valores dos gases sangüíneos.
Entre eles, vale a pena citar: espessura da membrana alveolocapilar e distância de difusão; extensão da superfície da membrana de difusão; solubilidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meio e alterações dos gradientes de pressão dos gases. Um exemplo de alteração da espessura e da composição da membrana alveoloarterial é a doença intersticial,
pulmonar, que freqüentemente culmina com a instituição de fibrose intersticial. Exemplo clássico de redução da superfície da membrana alveoloarterial é o enfisema. De modo geral, alterações da difusão pulmonar só levam a distúrbios das trocas gasosas em situações de sobrecarga respiratória, como durante a realização de exercícios.

Gradiente alveoloarterial: o gradiente alveoloarterial de oxigênio é, normalmente, pequeno, entre 5 e 10 mmHg, alargando-se na presença de IR. O cálculo da P(A-a)O2 é um método mais preciso para a caracterização da presença de IR. Além disso, a diferenciação entre a presença
de alterações da relação V/Q ou shunt pode ser feita pela administração de oxigênio a 100% ao
paciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica desproporção V/Q como causa da hipoxemia, enquanto que, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia se mantém.

Causas:

A insuficiência respiratória pode ser provocada por várias doenças, de diferentes naturezas, que acabam por alterar a troca de gases entre o ar e o sangue a nível pulmonar: a ventilação pulmonar, que corresponde a entrada e saída de ar dos pulmões, a difusão alveolocapilar; transferência de gases entre os alvéolos pulmonares, a perfusão pulmonar; irrigação sanguínea dos alvéolos pulmonares. A falha de qualquer um destes três fatores é suficiente para provocar uma situação de insuficiência respiratória.

Manifestações:

Insuficiência respiratória aguda: Este quadro apresenta-se bruscamente, por exemplo, como complicação de uma pneumonia grave, devido a intoxicação com drogas depressoras do sistema nervoso central ou ainda como resultado da agudização de uma das doenças que dão origem a uma insuficiência respiratória crônica. O sintoma mais evidente é a sensação de dificuldade respiratória, ou seja, a dispnéia, acompanhada por uma grande angústia e agitação. Inicialmente, manifesta-se por uma respiração rápida e superficial, perceptível pelo notório esforço dos músculos respiratórios (retração dos músculos intercostais e supraclaviculares). No entanto, como ao fim de um determinado período de tempo o paciente acaba por se cansar, a frequência respiratória pode diminuir. De início, e de acordo com a origem da doença, o paciente pode apresentar tosse, com ou sem expectoração, mas à medida que a situação se vai agravando o reflexo da tosse tende a diminuir, o que impossibilita a libertação de expectoração. O défice de oxigenação sanguínea manifesta-se pelo aparecimento de uma cianose progressiva, ou seja, a coloração azulada da pele e das mucosas, especialmente evidente nas extremidades e nos lábios. O paciente apresenta suores abundantes, um aumento da frequência cardíaca e uma diminuição da pressão arterial, existindo ainda o risco de se produzirem graves problemas na atividade do coração. Caso a situação não seja corrigida, a descida do nível de oxigénio e o aumento do nível de dióxido de carbono acabam por provocar uma alteração do estado de consciência, em que o paciente se torna sonolento, apresentando um determinado grau de desorientação, confusão e mãos trémulas. Quando a situação evolui para as suas fases mais avançadas, o paciente entra em estado de coma, podendo ocorrer uma parada respiratória, a qual provoca, por sua vez, uma parada cardíaca e, caso não haja uma atuação imediata, pode provocar a morte.

Insuficiência respiratória crônica: Este quadro pode ser provocado por inúmeras doenças que reduzem de maneira persistente e mais ou menos progressiva a função respiratória. Podem surgir vários sinais e sintomas como, por exemplo, uma tosse crônica, dores torácicas, etc. A manifestação mais evidente é a dispnéia, ou seja, a sensação de dificuldade respiratória, talvez presente desde o início da doença causadora, mas que em todo o caso tende a tornar-se cada vez mais intensa. Embora inicialmente apenas surja com o esforço, com o passar do tempo pode agravar-se surgindo em repouso.
Uma outra manifestação muito comum é a cianose, a típica coloração azulada da pele e das mucosas, que surge em consequência da uma insuficiente oxigenação do sangue. Este fato, associado a acumulação de dióxido de carbono, pode apresentar várias consequências - exemplo disso é a alteração da atividade do sistema nervoso, provocando um estado de irritabilidade, dificuldade de concentração, problemas do sono (insónia durante a noite, sonolência durante o dia) e dores de cabeça.
O aparelho cardiovascular também acaba por ser afetado, pois produz-se um aumento da frequência cardíaca (taquicardia) e um aumento da pressão arterial, podendo surgir um quadro de insuficiência cardíaca. Além disso, para compensar o défice de oxigenação, o organismo responde com o aumento da produção de glóbulos vermelhos (poliglobulia), aumentando a viscosidade do sangue, o que pode provocar o aparecimento de tromboses e embolias. Todas estas situações, além de alterarem com evidência a qualidade de vida, podem originar complicações mais ou menos graves e episódios de insuficiência respiratória aguda que comportam o risco de morte do paciente.

Tratamento:
O tratamento da IR deve ser individualizado, em função das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatológicos, envolvidos. Broncodilatadores, corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão ser de maior ou menor valia, em função das condições de base. Apesar disso, alguns princípios gerais se aplicam à maioria dos casos.
Manutenção das vias aéreas:A manutenção de vias aéreas pérvias e a profilaxia de complicações, em especial aspiração, são de fundamental importância em pacientes com IR, particularmente naqueles com distúrbios da consciência.
Com essa manobra, não raro, faz-se o diagnóstico de obstrução alta por vômito ou corpo estranho e pode providenciar-se a desobstrução.
Pacientes com entubação traqueal ou traqueostomia, particularmente quando sedados ou em coma, devem ter suas vias aéreas periodicamente aspiradas, para evitar obstruções. Frente a dificuldades de ciclagem de um respirador mecânico, caracterizadas por freqüência respiratória, elevada, volume corrente baixo e/ou picos de pressão inspiratória, excessivos, devese pensar na possibilidade de obstrução da luz do tubo por rolha de catarro.
Oxigenoterapia:A administração de oxigênio estará indicada nos casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR crônica, onde a tolerância à hipoxemia é maior, podese utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condições,
a oxigenoterapia sempre deverá ser introduzida.Os objetivos clínicos, específicos da oxigenioterapia são:
1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada;
2- reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica;
3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar.
Existe uma grande variedade de dispositivos fornecedores de oxigênio, capazes de liberar uma ampla gama de valores de FiO2. Alguns sistemas são desenhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outros fornecem valores variáveis, não apenas em função da regulação do fluxo de gás, como, também, do padrão respiratório apresentado pelos pacientes. A administração de oxigênio pode dar-se por três grandes grupos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas com reservatório e os de alto fluxo. Exemplos de dispositivos de baixo fluxo são as cânulas e os cateteres nasais.
Exemplos de sistemas com reservatório são as máscaras simples e as máscaras com bolsas. Exemplos de sistemas de alto fluxo são as máscaras de Venturi, os nebulizadores e os assim chamados “tubos T”.
A monitorização da oxigenação pode ser feita pela análise da PaO2 e pela SaO2. Como referido anteriormente, tais parâmetros são influenciados pela FiO2, em que o paciente está respirando, podendo-se utilizar a relação PaO2/FiO2 para avaliação da eficácia das trocas gasosas em diferentes ofertas de oxigênio.
Gradação da Insuficiência Respiratória Em Função da Relação PaO2/FiO2:
Superior a 400 mmHg - Normal.
De 300 - 400 mmHg - Déficit de oxigenação.
Inferior a 300 mmHg - Insuficiência Respiratória.
Inferior a 200 mmHg - Insuficiência Respiratória, Grave.
Em relação à oxigenoterapia, alguns aspectos devem ser salientados, como os que vêm a seguir:
• O objetivo é manter uma PaO2 acima de 60 mmHg, com a menor FiO2 possível, devido ao risco de toxicidade pulmonar por oxigênio, com o uso de FiO2 além de 60%, por períodos muito prolongados.
• Um número pequeno de pacientes com DPOC, ao receber oxigênio, poderá cursar com elevações dos níveis de gás carbônico. Explicações para tal fenômeno envolvem reduções do estímulo respiratório, aumento do espaço morto por dilatação brônquica, e o deslocamento do gás carbônico ligado à hemoglobina pelo oxigênio administrado. Um número ainda menor de pacientes poderá evoluir com elevações muito acentuadas da PaCO2 e a instalação de
distúrbios neurológicos, tais como sonolência e coma, caracterizando o quadro de narcose por CO2. Portanto, em tais pacientes, é necessária a repetição da gasometria arterial trinta minutos após a instalação do oxigênio e monitoração clínica, contínua, nas primeiras horas.
• O tratamento da IR ventilatória, é a instalação de ventilação mecânica. O uso de sistemas de
administração de oxigênio poderá melhorar significantemente a PaO2 devido à ausência de shunt, mas não promoverá a necessária lavagem do CO2. Há, inclusive, relatos de que, em pacientes com doenças neuromusculares, particularmente distrofias musculares, o uso do oxigênio possa agravar a retenção de gás carbônico, desencadeando quadros de narcose
por gás carbônico e óbito. Como a complacência pulmonar dos pacientes com insuficiência ventilatória, na maioria das vezes, é normal, os sistemas de ventilação não invasiva têm-se mostrado particularmente úteis.
Suporte ventilatório: Em pacientes com IR , deve-se considerar a instalação de ventilação mecânica, quando a PaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do uso de altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubação, nessas situações, pode ser a terapia com dispositivos
do tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas vias aéreas). Tal equipamento consiste em máscaras faciais bem acopladas, que fornecem misturas gasosas em alto fluxo, e pressão positiva, que se mantém ao longo de toda respiração. O uso do CPAP pode levar a melhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitos fisiológicos variados, tais como a expansão alveolar, o combate às microatelectasias e o aumento da capacidade residual, funcional. Está indicado apenas em
pacientes sem comprometimento importante do nível da consciência, tendo seu uso já sido associado a complicações, tais como dilatação gasosa do estômago, com vômitos e aspiração, e mesmo a necrose de bochecha nos pontos de contato facial.
Nos últimos anos, as indicações de suporte ventilatório não invasivo através de equipamentos
do tipo Bipap (Bilevel positive airway pressure) têm crescido bastante. Tais dispositivos permitem a administração de altos fluxos de gás através de máscara facial ou nasal, e a simultânea regulação das pressões inspiratórias e expiratórias de maneira independente.
Desse modo, o volume corrente é gerado em função do gradiente de pressão, inspiratório e
expiratório e do padrão respiratório dos indivíduos. Aparelhos desse tipo têm se mostrado bastante úteis no manuseio de pacientes com IR . Atualmente, são indicados, inclusive, para a manutenção de pacientes que necessitam de suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais como
os portadores de moléstias neuromusculares. Dentro do contexto da IR aguda, tentativas de estabilização respiratória com Bipap podem ser efetuadas antes da entubação traqueal, em pacientes conscientes.
Nessas situações, os melhores resultados são obtidos nos casos em que se espera rápida reversão das alterações fisiopatológicas, tais como o edema pulmonar cardiogênico, ou quando a complacência pulmonar estiver pouco alterada.
Com exceção dos casos de falência cardiorrespiratória, proteção das vias aéreas e apnéia, nos
quais a necessidade de suporte ventilatório é indiscutível, as indicações de ventilação mecânica, invasiva merecem uma avaliação médica, crítica. Elas compreendem importantes alterações gasométricas, resposta inadequada ao tratamento clínico, excessivo trabalho respiratório, com evidência de fadiga da musculatura respiratória, e a depressão do estado de consciência.
Uma série de parâmetros funcionais, respiratórios podem auxiliar nessa decisão, muito embora nem sempre sejam disponíveis, em função das condições do paciente, disponibilidade de equipamento ou urgência da situação. É importante lembrar que tais parâmetros têm maior validade em casos de IR aguda.
Em pacientes portadores de IR crônica, tais como DPOC e ou fibrose pulmonar, terminal, que não estejam respondendo bem à terapia conservadora e ao suporte respiratório não invasivo, a decisão de entubação deve ser feita largamente em bases clínicas, incluindo aí o conhecimento
acerca das condições basais do doente, o estágio evolutivo da doença, prognóstico, e os desejos expressos previamente pelo paciente e familiares.
Atualmente, existe ampla gama de respiradores com diferentes concepções de funcionamento, permitindo a administração de diferentes tipos de modalidades respiratórias.
Uma vez revertidas as condições precipitantes da IR, é tempo de se iniciar o desmame
do aparelho. Tão importante quanto saber o momento de introduzir a ventilação
mecânica é reconhecer a hora de retirá-la.
É obrigatória a avaliação diária das condições que permitam iniciar o desmame. Independente
dos métodos que vierem a ser usados, a rigorosa supervisão do processo pelos elementos da equipe de saúde que acompanham o paciente é o elemento mais importante para o sucesso da empreitada.

Referencias:
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA,Adriana Inacio de Pádua; Flávia Alvares & José Antônio Baddini Martinez, Medicina, Ribeirão Preto,36: 205-213, abr./dez. 2003

Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
Capítulo I

http://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=232