Acidente Vascular Encefalico - AVE

O AVC resulta da restrição de irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos nas funções neurológicas.
As causas mais comuns são os trombos, o embolismo e a hemorragia.
Apresenta-se como a 2ª causa de morte no mundo. O AVC é a principal causa de incapacidade neurológica dependente de cuidados de reabilitação e a sua incidência está relacionada com a idade.
O AVC é uma ameaça à qualidade de vida na velhice não só pela sua elevada incidência e mortalidade, mas também pela alta morbilidade que causa, implantando-se frequentemente em pessoas já com problemas físicos e/ou mentais.
O AVC é provocado por uma interrupção no suprimento de sangue ao cérebro e ocorre quando uma artéria que fornece sangue ao cérebro fica bloqueada ou se rompe.
Se as células cerebrais perdem o suprimento de oxigénio e de nutrientes por consequência elas podem parar de trabalhar temporariamente ou então, morrem. Esta morte resulta em áreas de necrose localizada que são designadas como enfartes cerebrais. Mas existem muitas células remanescentes que podem provocar o ressurgimento de movimentos perdidos se o paciente for tratado devidamente.

Fatores de risco
Os principais factores de risco para a manifestação de um AVC são: a idade, a patologia cardíaca, a diabetes mellitus, aterosclerose, heredietariedade, raça, contraceptivos orais, antecedentes de acidentes isquémicos transitórios (AIT) ou de acidentes vasculares cerebrais, hipertensão arterial, dislipidémia, sedentarismo, elevada taxa de colesterol e predisposição genética.

Fisiopatologia
O tecido nervoso depende totalmente do aporte sanguíneo para que as células nervosas se mantenham activas, uma vez que não possui reservas. A interrupção da irrigação sanguínea e consequente falta de glicose e oxigénio necessários ao metabolismo, provocam uma diminuição ou paragem da actividade funcional na área do cérebro afectada.
Se a interrupção do aporte sanguíneo demorar menos de 3 minutos, a alteração é reversível, no entanto, se ultrapassar os 3 minutos, a alteração funcional pode ser irreversível, provocando necrose do tecido nervoso.
AVC isquémico ocorre quando um vaso sanguíneo é bloqueado, frequentemente pela formação de uma placa aterosclerótica ou pela presença de um coágulo que chega através da circulação de uma outra parte do corpo.
A arteriosclerose produz a formação de placas e progressiva estenose do vaso. As suas sequelas são então a estenose, ulceração das lesões arterioscleróticas e trombose.
A trombose cerebral refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou de seus ramos. Os trombos podem ser deslocados, “viajando” para outro local, sob a forma de um êmbolo.
Os êmbolos cerebrais são pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias, ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais, produzindo a oclusão e enfarte.
O AVC pode ainda ocorrer por um ataque isquémico transitório. Este, refere-se à temporária interrupção do suprimento sanguíneo ao cérebro.
AVC hemorrágico (acontece em 10% dos AVC’s) ocorre devido à ruptura de um vaso sanguíneo, ou quando a pressão no vaso faz com que ele se rompa devido à hipertensão. A hemorragia pode ser intracerebral ou subaracnoideia. Em ambos os casos, a falta de suprimento sanguíneo causa enfarto na área suprida pelo vaso e as células morre.

Tipos de AVE
O AVC trombótico é o mais comum (40% dos AVC’s) e é causado pela aterosclerose – trombose cerebral. Há o desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais ou dos seus ramos, o que vai originar enfarto ou isquemia.
O AVC embólico ocorre em 30% dos casos AVC’s e é criado por êmbolos cerebrais. São pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até às artérias cerebrais, produzindo oclusão ou enfarto (doenças cardiovasculares).
O AVC lacunar é provocado em 20% dos AVC’s e é ocasionado por enfartes muito pequenos com menos de 1cm cúbico de tamanho, que ocorrem somente onde arteríolas perfurantes se ramificam directamente de grandes vasos. É comum o défice motor puro ou sensitivo puro.
Artéria Carótida Interna:Esta artéria é qualificada pela hemianópsia, afasia (se for o hemisfério dominante), hemiplegia contra lateral e hemianestesia contra lateral. Pode ocorrer um extenso edema cerebral, levando frequentemente ao coma e à morte.
Artéria Cerebral Anterior:As lesões nesta artéria são raras. E é caracterizada pela confusão mental, afasia (se for o hemisfério dominante), hemiplegia contra lateral (com predomínio do membro inferior), hemianestesia contra lateral (com predomínio do membro inferior), e pode haver apraxia de marcha, reflexo de sucção, reflexos de preensão e incontinência urinária e fecal.
Artéria Cerebral Média:Esta artéria é o local mais comum de AVC. E é especializada pelo coma, hemianópsia, hemiplegia (com predomínio do membro superior), hemianestesia (com predomínio do membro superior), afasia (se for o hemisfério dominante), e agnosia visual.
Artéria Cerebral Posterior:Esta artéria é representada pela hemianópsia, afasia, agnosia visual, alexia, hemiplegia e hemianestesia, muitas vezes são sintomas temporários.
Artéria Vértebro – Basilar:Esta artéria é assinalada pelo coma, diplopia, hemiplegia, paralisia pseudo bulbar, tetraplegia e anestesia completa.
Quando a lesão é no Hemisfério Esquerdo (Hemiplegia Direita) ocorrem afasias, apraxias ideomotoras e ideacionais, alexia para números, descriminação direita/esquerda e lentidão em organização e desempenho.
Quando é no Hemisfério Direito (Hemiplegia Esquerda) ocorre alteração viso espacial, auto negligência unilateral esquerda, alteração da imagem corporal, apraxia de vestuário, apraxia de construção, ilusões de abreviamento de tempo e rápida organização e desempenho.

Fase de recuperação
Persistência da hipotonia (estágio flácido), havendo perda motora geral e perda sensorial severa. O braço fica mole e caído e o paciente não consegue firmar-se no espaço devido à fraqueza muscular e ao baixo tónus muscular, sendo o mais incapacitante dos 3 estágios.
Evolução para o tónus normal (o estagio de recuperação), os movimentos iniciam-se nos membros, primeiro mais distalmente, permanecendo na generalidade uma leve incapacidade.
Evolução para a hipertonia (o estágio espástico), a recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade é bastante frequente. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O tónus muscular aumentado conduz à espasticidade que se apresenta nos músculos antigravíticos.
Este tónus muscular é diferente em cada indivíduo, influenciando a qualidade do movimento:
-espasticidade severa: os movimentos são difíceis e por vezes impossíveis devido à contracção muscular contínua;
-espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com esforço e coordenação anormal;
-espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros são possíveis, enquanto os movimentos finos da mão são difíceis.
Ataxia, é resultado em alguns casos de hemiplegia (principalmente os causados por trauma), o cerebelo ou o sistema cerebelar pode ser afectado. Os movimentos são descontrolados e excessivos, havendo dificuldade na realização e manutenção das posições intermediárias de um movimento. A realização de tentativas voluntárias para resolver esses problemas causa tremor intencional e dismetria.
Segundo Bobath, também, existem três estádios pós-AVC: 1º estádio é a hipotonia no hemicorpo afectado, 2º estádio é a hipertonia do hemicorpo afectado e o 3º estádio é a de recuperação relativa que depende de muitos factores entre os quais o local e a extensão da lesão, a idade, a capacidade do sistema nervoso se reorganizar (plasticidade) e a motivação/atitude do utente que podem fazer variar o tempo de permanência entre os estádios e condicionar a recuperação.

Sintomas
acidente vascular isquêmico
·perda repentina da força muscular e/ou da visão
·dificuldade de comunicação oral
·tonturas
·formigamento num dos lados do corpo
·alterações da memória
Algumas vezes, esses sintomas podem ser transitórios – ataque isquêmico transitório (AIT). Nem por isso deixam de exigir cuidados médicos imediatos.
dor de cabeça
acidente vascular hemorrágico
·edema cerebral
·aumento da pressão intracraniana
·náuseas e vômitos
·déficits neurológicos semelhantes aos provocados pelo acidente vascular isquêmico.

Tratamento
A fisioterapia tem fundamental importância na recuperação deste paciente sendo o responsável pela sua reabilitação física. Quanto mais rápido for instituído o tratamento, melhores serão os resultados.
O AVE costuma deixar seqüelas motoras que são hemiplegia ou hemiparesia, que consiste, respectivamente, na perda total ou parcial de movimentos no braço e perna do mesmo lado do corpo, sendo comum também atingir a face. Ainda em relação aos aspectos motores, podemos observar espasticidade, incoordenação motora e alterações no equilíbrio e marcha.
Exercícios de relaxamento: balanço suave com técnicas rítmicas que enfatizem a estimulação vestibular lenta, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura do corpo;
Exercícios para amplitude de movimento: devem ser realizados exercícios ativos, ativo-assistidos ou passivos diversas vezes ao dia, alongamento passivo e prolongado no máximo comprimento muscular evitando-se os excessos para não promover dor e técnicas de mobilização articular.
Exercícios de mobilidade: deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam os diversos segmentos corporais, enfatizando-se os movimentos extensores, abdutores e rotatórios;
Exercícios respiratórios: para aumento da mobilidade da parede torácica e para a melhora da ventilação pulmonar;
Treinamento de marcha: este treinamento busca suplantar as seguintes deficiências primarias: deambulação, mau alinhamento postural e reflexos posturais anormais.
O método facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) faz uso de padrões funcionais de movimento, para os quais o fisioterapeuta utiliza uma variedade de estímulos sensoriais para facilitar o movimento.
O conceito neuroevolutivo Bobath permite diminuir a espasticidade muscular e introduzir os movimentos automáticos e voluntários, a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos normais facilitados.
Descarga de peso e posicionamento no leito.
A Reeducação Funcional Respiratória RFR é indicada devido ao comprometimento da musculatura respiratória, principalmente do diafragma, que leva a um déficit na capacidade respiratória. É realizada por meio de Cinesioterapia Respiratória e tem como objetivos estabelecer ou restabelecer um padrão de respiração adequado, mecânica e fisiologicamente.

Referencias:
http://www.drauziovarella.com.br/Sintomas/304/acidente-vascular-cerebral
http://www.acidentevascularcerebral.com/avc-sindromes-resultantes.html
www.fes.br/disciplinas/.../Acidente%20Vascular%20Encefálico.ppt

Queda e Imobilismo

Quedas
A instabilidade postural e as quedas são as principais causas da incapacidade do idoso. Quando o idoso cai significa a total perda do equilíbrio postural, decorrentes de fatores próprios da pessoa isolados e/ou a incapacidade de superar a instabilidade provocada por fatores ambientais.
As quedas e suas conseqüências se fazem presentes em todas as épocas da vida, porém são encaradas explicitamente como um problema da idade avançada. Os indivíduos idosos caem mais e correm mais riscos de lesões. O impacto psicológico das quedas é devastador entre os indivíduos mais velhos. Um episódio de queda pode ocasionar o trauma direto, imobilidade pós-queda, danos psicológicos e sociais assim como ser causa de mortalidade. O idoso jovem (60-75anos) cai devido a tropeções e escorregões, enquanto que os idosos acima de 75 anos caem por enfermidades, como músculo-esquelética, cardíacas, neurológicas, sensoriaise pelo uso de medicamentos1. Estima-se uma incidência de 28 a 35% de quedas nas pessoas com mais de 65 anos, 35% naqueles acima de 70 anos e 42% naqueles com mais de 75 anos.
As causas deste problema entre os mais velhos podem ser únicas e claramente identificadas, ou, mais comumente, múltiplas e de difícil individualização. Estão intimamente relacionadas com a postura e a marcha, que, por sua vez, sofrem várias influências do envelhecimento normal e patológicos.
Diversas alterações biológicas importantes são evidentes a partir dos 60 anos de idade decorrentes do processo de envelhecimento normal.
Estas alterações acometem os diversos órgãos e sistemas corporais, como o sistema nervoso central, sistema visual, auditivo, cardiovascular,sensorial e etc. Problemas posturais ou músculo-esqueléticos são comuns no idoso. Ficar em pé e andar torna-se mais difícil, tanto por desgaste nas articulações, pela diminuição da velocidade dos reflexos no músculo esquelético quanto por alterações nas funções perceptivas envolvidas com a visão e a audição. Além das condições intrínsecas do organismo do idoso, inúmeros medicamentos causam efeitos colaterais que podem piorar o equilíbrio.
O envelhecimento crescente da população com maior risco de cair, torna cada vez mais urgente o planejamento e a adequação ergonômica dos ambientes para a pessoa idosa como prevenção de quedas.
Identificar os fatores de risco é passo importante, pois, ajudam a identificar e compreender as causas das quedas, ajudam identificar idosos com maior probabilidade de cair, podem ser modificáveis e apontam para intervenções específicas.
INTRÍNSECAS DO ORGANISMO MEIO AMBIENTE/EXTRÍNSECAS
Ataque isquêmico transitório Pouca iluminação
Hipotensão Postural Tapetes soltos
Arritmias Piso encerado
Oclusão das artérias vertebrais Desnível das calçadas públicas
Episódios de tontura e vertigem Passagens obstruídas por objetos
Epilepsia Escadas não ergonômicas
Doença Parkinson Falta de barras de apoio
Miopatias Polifarmácia
Neuropatias periféricas
Hidrocefalia de pressão normal
Demências
Problemas de Visão
Propriocepção/Sistema Vestibular


Imobilidade
O processo de imobilidade do idoso é melhor compreendida como Síndrome da Imobilização e é definida como: “Complexo de sinais e sintomas resultantes da supressão de todos os movimentos articulares e, por conseguinte, da incapacidade da mudança postural”. Ou usando-se critérios maiores e menores: “Os critérios maiores seriam o déficit cognitivo médio a grave e múltiplas contraturas, os critérios menores são sinais de sofrimento cutâneo ou úlcera de decúbito, disfagia leve a grave, dupla incontinência e afasia”. A Síndrome da Imobilização pode ser considerada quando o idoso apresenta os critérios maiores e pelo menos duas características dos critérios menores.
Sistemas acometidos pela imobilização prolongada
1. Sistema Musculoesqueléticos;
2. Tecido Articular;
3. Tecido Ósseo;
4. Sistema Tegumentar;
5. Alteração Cardiovascular;
6. Sistemas Metabólicos e Endócrinos;
7. Sistema Gastrointestinal;
8. Sistema Geniturinário;
9. Sistema Respiratório;

Orientações Gerais
• Faça exames oftalmológicos e físicos anualmente, em específico para detectar a existência de problemas cardíacos e de pressão arterial;
• Mantenha em sua dieta uma ingestão adequada de Cálcio e vitamina D;
• Tome banhos de sol diariamente;
• Participe de programas de atividade física que visem o desenvolvimento de agilidade, força, equilíbrio, coordenação e ganho de força do quadríceps e mobilidade do tornozelo;
• Elimine de sua casa tudo aquilo que possa provocar escorregões e instale suportes, corrimão e outros acessórios de segurança;
• Use sapatos com sola antiderrapante;
• Amarre o cadarço do seu calçado;
• Substitua os chinelos que estão deformados ou estão muito frouxos;
• Use uma calçadeira ou sente-se para colocar seu sapato;
• Evite sapatos altos e com sola lisa;
• Evite ingestão excessiva de bebidas alcoólicas;
• Mantenha uma lista atualizada de todos os medicamentos que está tomando ou que costuma tomar, e as dê para os médicos com quem faz consulta;
• Informe-se com o seu médico sobre os efeitos colaterais dos remédios que você está tomando e de seu consumo em excesso;
• Certifique-se de que todos os medicamentos estejam claramente rotulados e guardados em um local adequado (que respeite as instruções de armazenamento);
• Tome os medicamentos nos horários corretos e da forma que foi receitada pelo médico, na maioria dos casos acompanhado com um copo d'água;
• Nunca ande só de meias;
• Fadiga muscular e confusão mental aumentam o risco de quedas;
• Mulheres que não conseguem encontrar sapatos esportivos suficientemente largos para o formato do seu pé devem comprar na seção masculina, pois estes sapatos têm fôrmas maiores;
• Estatísticas norte-americanas indicam que 60% das quedas em idosos acontecem dentro de casa: ao subir escadas, escorregões em superfícies muito lisas e tropeços, entre outras situações.

Prevenção
Estimulação da mobilidade.
Evitar a restrição ao leito.
Cuidado com o toque (firmeza sem machucá-lo).
Diminuir a dor, o desconforto.
Realizar trocas posturais constantes.
Posicionar corretamente, com uso de coxins.
Deixar a pele sempre seca e hidratada.
Deixar lençóis sempre bem esticados e sem restos alimentares.
Não fazer fricção durante as transferências.
Hidrate-o sempre.
Quando possível, peça a ajuda de outra pessoa.
Não alimente o idoso deitado e nem com extensão ou rotação de pescoço.
Caso esteja se engasgando, sente-o, e evite alimentos muito líquidos e prefira os mais pastosos.
Evite a posição em flexão das articulações.
Faça mobilizações articulares constantes.

Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento de um paciente com risco ou história de queda exige uma conduta multidisciplinar. O sucesso do plano terapêutico é dependente do envolvimento dos familiares ou cuidadores bem como do próprio paciente.
As condutas de intervenção podem ser as seguintes:
Programa de melhora do equilíbrio e marcha (supervisão de profissional)
Exercícios de fortalecimento muscular
Descontinuação gradual de medicações psicotrópicas e suspensão de possíveis medicamentos
Modificações domésticas após alta hospitalar, condições seguras no domicílio
Uso de Andador/Bengala
Tai chi chuan
Corrigir visão
Uso de adaptadores e protetores pélvicos
Reabilitação auditiva
Estimular a movimentação no leito e a indepêndencia nas atividades.
Estimular a deambulação (caminhada).
Prevenir complicações pulmonares.
Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já instaladas.
Promover um padrão respiratório mais eficaz.
Evitar complicações circulatórias.
Reduzir a dor.
Manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercícios. Ex:
Isométricos, metabólicos, ativo-livre, ativo-resistidos e passivos.
Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.
Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.
Promover relaxamento.
Prevenir e tratar o edema (inchaço) que pode ocorrer como conseqüência da patologia de cirurgias ou da imobilização no leito.
Promover a reeducação postural.
Promover a conscientização corporal.
Prevenção de úlceras de pressão (desde a fase aguda hospitalar, realizando mudanças de dec.de 2/2hs).