Sepse

Definição: Infecção definida como o fenômeno de resposta inflamatória à presença de um microorganismo e seus produtos ou a invasão de um tecido previamente estéril por microorganismos.
A sepse é uma síndrome complexa causada pela resposta inflamatória sistêmica descontrolada do indivíduo, de origem infecciosa, caracterizada por manifestações múltiplas,e que pode determinar disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou mesmo a sua morte.
O uso do termo sepse não está restrito apenas à síndrome inflamatória sistêmica secundária à infecção bacteriana,mas àquela resultante de qualquer microrganismo e/ou seus produtos (toxinas).
Sepse grave, entendida como sepse associada à disfunção de órgãos, hipoperfusão (que
inclui, mas não está limitada à acidose lática, oligúria ou uma alteração aguda do estado de consciência) e hipotensão;choque séptico, entendido como a sepse associada
com as alterações da hipoperfusão mais a hipotensão persistente mesmo após ressuscitação volumétrica adequada, e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO),que pode representar o estágio final da resposta inflamatória sistêmica grave. Entretanto, os limites que separam a sepse da sepse grave, e essa do choque séptico não são claramente detectados.Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS):febre ou hipotermia;taquicardia;taquipnéia;leucocitose, leucopenia, desvio do hemograma;edema;alteração da glicemia;confusão mental;hipotensão arterial;diminuição da diurese.
Apesar de sua importância e da demanda de recursos, seu reconhecimento muitas vezes ainda não ocorre em tempo hábil, deixando margem para a ocorrência de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.

Fisiopatologia:A sepse resulta de uma complexa interação entre o microorganismo infectante e a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do hospe-
deiro.
Produção excessiva de mediadores inflamatórios e excessiva ativação de células inflamatórias.
Descontrole no balanço pró e antiinflamatório.
Sepse : tendência a formação de trombos e redução da fibrinólise.
1ª linha de defesa: células fagocitárias ( monócitos e macrófagos) e a via alternativa do complemento.
Ocorre progressão da sepse quando o hospedeiro não con-
segue conter a infecção primária por resistência à opsonização, à fagocitose, a antibióticos e presença de superantígenos.

Etiologia:Agentes de infecções adquiridas na comunidade, agentes de infecção hospitalares, bacteremias, fungos, polimicrobianas.

Cascata da Coagulação:Além da inflamação, os germes também ativam a cascata da coagulação, com aumento dos fatores pró-coagulantes e redução dos anticoagulantes.
A cascata da coagulação é composta de uma série de reações em cadeia, onde uma vez ativada uma serina protease, a mesma fica disponível para ativar todos os substratos subsequentes. Essas reações ocorrem nas membranas ativadas de fosfolipídeos e em alguns casos são aceleradas pela presença de cofatores, como o fator VIIIa e Va. Para cada resposta pró-coagulante existe uma reação anticoagulante natural.
A coagulação é iniciada através da expressão do fator tecidual (FT) na superfície das células endoteliais e monócitos, um evento que pode ser desencadeado por produtos bacterianos como endotoxinas e componentes da superfície celular ou por citocinas próinflamatórias.
A deposição de fibrina tenha papel importante na homeostasia e na localização de microorgranismos, a coagulação intravascular impede a chegada de oxigênio aos tecidos e pode induzir nova lesão inflamatória.

Metabolismo celular:Na sepse ocorrem alterações do metabolismo celular que afetam o metabolismo lipídico, dos carboidratos e proteínas. A oferta inadequada de oxigênio aos tecidos em decorrência da queda do fluxo sanguíneo nos capilares e da redução do débito cardíaco contribui para o aumento do metabolismo anaeróbico e a hiperlactatemia. Entretanto, mesmo na presença de uma oferta adequada de oxigênio, podem ocorrer extração e utilização ineficaz de oxigênio a nível mitocondrial.Independentemente das alterações na oferta de oxigênio e substratos, as células podem reagir à agressão séptica modificando seu comportamento, função e atividade. Os mecanismos responsáveis pela disfunção orgânica na sepse podem ser agrupados em sistêmicos e órgão-específicos.
Entre os mecanismos sistêmicos destacam-se as alterações na função vascular e do metabolismo da glicose. A função vascular é afetada pela combinação de inúmeros fatores, como hipovolemia e vasoplegia. Entre os fatores implicados nesse processo estão: produção excessiva de óxido nítrico, ativação dos canais de potássio e alterações nos níveis de hormônios, como o cortisol e a vasopressina. A toxicidade aguda provocada por altos níveis de glicemia pode resultar em estresse oxidativo, com grave dano à função mitocondrial, particularmente em células onde sua utilização é dependente de insulina.Por que uma infecção estimula uma resposta inflamatória sistêmica que afeta alguns órgãos e não outros? Alguns sistemas conseguem escapar com relativa facilidade, enquanto outros são comprometidos de modo grave e precocemente.
O sistema cardiovascular é um dos mais afetados pela resposta que ocorre na sepse grave e no choque séptico. É sabido, desde a década de 80, que na sepse ocorre depressão da função miocárdica, mesmo nos pacientes com débito cardíaco elevado, com recuperação em 7 a 10 dias nos indivíduos que sobrevivem.
Os pulmões são envolvidos precocemente no processo inflamatório que ocorre na sepse. A lesão pulmonar aguda caracteriza-se por ativação dos neutrófilos, edema intersticial, perda do surfactante pulmonar e exsudato alveolar rico em fibrina. Estas alterações podem ser agravadas por uma técnica ventilatória inadequada, às custas de altas pressões nas vias aéreas e pela toxicidade do oxigênio.
O cérebro é sensível à presença dos micro-
organismos e à inflamação através de diferentes mecanismos. Os pacientes com sepse podem apresentar agitação, confusão mental ou coma.Como o cérebro modula sua resposta através de três vias aferentes – o eixo hipotálamo-pituitário-adrenal, o sistema nervoso simpático e a via anti-inflamatória colinérgica – afeta outros órgãos e sistemas através da estimulação neuroendócrina.
O fígado está implicado na produção de proteínas de fase aguda. Os achados clínicos de disfunção hepática ocorrem tardiamente na sepse e, quando presentes são indicativos de mau prognóstico.
O rim é particularmente sensível à lesão induzida por citocinas. As citocinas pró-inflamatórias podem ser produzidas pelas células renais mesangiais, tubulares e endoteliais.

Imunossupressão:Tardiamente no curso da sepse, ocorre uma fase de imunossupressão, que pode ser sequela da anergia, linfopenia, hipotermia e infecções nosocomiais. Os linfócitos de pacientes neste estágio da sepse,expressam uma quantidade menor de citocinas pró-inflamatórias do que os linfócitos de indivíduos saudáveis.13 Além disso, ocorre aumento da apoptose dos linfócitos circulantes e das células dendríticas esplênicas em pacientes que morrem por sepse.

Diagnostico:Sua identificação, quando não for suficientemente precoce que permita alguma intervenção, poderá resultar em choque, falência orgânica ou até a morte do paciente. O diagnóstico precoce da sepse continua sendo uma tarefa das mais difíceis, seja porque as suas primeiras manifestações clínicas podem passar despercebidas, seja porque podem ser confundidas com aquelas de outros processos não
infecciosos.
Clinico:para o clínico ou o intensivista, o diagnóstico de sepse está baseado em um alto índice de suspeita, onde se exige uma minuciosa coleta de informações sobre o estado atual e os antecedentes médicos do paciente, uma boa avaliação clínica, alguns exames laboratoriais, além de um rigoroso acompanhamento clínico do paciente. Frente a uma suspeita de infecção grave, deve ser excluída a possibilidade de se tratar de alguma outra condição inflamatória sistêmica não infecciosa.
Laboratorial:A avaliação laboratorial ou complementar é capaz de revelar dois aspectos distintos da sepse. O primeiro é o que se refere à busca ou identificação do agente agressor,através do rastreamento microbiológico do paciente; o segundo, diz respeito à identificação de alterações metabólicas ou da homeostasia, indicativas de compromentimento sistêmico e de órgãos específicos.

Tratamento:resposta inflamatória sistêmica da sepse, em função de circunstâncias ainda não estabelecidas, pode se restringir a um fenômeno autolimitado ou pode progredir para quadros de maior gravidade, como sepse grave, choque séptico e disfunção ou falência de um ou mais órgãos.
Apesar da grande quantidade de investigações e de relatos sobre SRIS, sepse e síndromes correlatas nos últimos anos,e do indiscutível melhor entendimento sobre as suas respectivas patogêneses, a abordagem inicial da sepse continua sendo predominantemente de suporte. Na suspeita de SRIS,se nenhum outro importante evento não infeccioso é detectado,a conduta deve ser orientada para a sepse. Ou seja,
além das medidas de suporte de vida, quando indicadas,outras medidas devem ser tomadas de acordo com a gravidade de apresentação da respectiva síndrome.No processo de evolução da resposta inflamatória da sepse ocorrem fenômenos cardiovasculares, como hipovolemia, vasodilatação periférica, depressão miocárdica, aumento da permeabilidade endotelial e hipermetabolismo. Assim, em geral, o intensivista é levado a corrigir a pré-carga, a pós-carga e a contratilidade cardíaca para atender a relação oferta/demanda de oxigênio aos tecidos, para manter uma adequada
perfusão celular e prevenir a disfunção de órgãos.
Os antimicrobianos (AMs) são os agentes mais específicos e acessíveis para o tratamento do paciente com infecção,embora representem uma abordagem somente parcial
do problema.
Os AMs podem ser mais úteis no tratamento de estágios clínicos precoces da sepse, antes que a produção seqüencial dos mediadores do hospedeiro determine estágios mais adiantados na cascata inflamatória, com eventuais danos teciduais graves.
Terapias empíricas com AMs têm sido recomendadas,especialmente em pacientes com sepse grave e choque séptico.
Também a remoção ou drenagem de foco infeccioso (p.ex., peritonite, empiema, osteoartrite séptica, tecido necrosado),bem como a retirada de corpo estranho infectado (inclusive dispositivos invasivos), são de importância relevante
para interromper o estímulo infeccioso, uma vez que tal medida tenderá a diminuir ou descontinuar a produção dos mediadores endógenos da sepse, com eventual redução
do potencial de auto-sustentação da resposta inflamatória sistêmica.

Referencias:
Avanços no diagnóstico e tratamento da sepse;Paulo R.A. Carvalho1, Eliana de A. Trotta;Jornal de Pediatria;2003
Sepse: uma visão atual;Caroline Schwartz Henkin,Juliano Cé Coelho,Mateus Chiss ini Paganella,Rodrigo Morais de Siqueira,Fernando Suparregui Dias;Scientia Medica;2009
http://www.paulomargotto.com.br/