Pediatrica:Para definir o método de ventilação mecânica em pediatria,a tendência atual é observar a inter-relação das variáveis do respirador com a fisiopatologia da doença e com seus possíveis efeitos deletérios. Assim, tem-se observado,nos últimos anos, uma tendência em implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatório.
Neonato:A assistência ventilatória do RN que é feito na atualidade tem pouco mais de 20 anos o conceito a pressão de distensão contínua na VA como método de tratamento de RN portadores de doenças da membrana hialina, cuja principal característica é a redução importante da complacência pulmonar em 1972, foi desenvolvido o aparelho de Ventilação Pulmonar Mecânica (AVPM), baseado no “T” de Ayre. Os atuais AVPM se baseiam no controle de um fluxo contínuo de gases passando pelo circuito de ventilação, associado a válvulas que permitem regular o Pico de Pressão Maximo (PIP) e Pressão Positiva em Final de Expiração (PEEP), com ciclagem a tempo.
Os principais objetivos da VM no período neonatal são:reduzir as alterações da relação V/Q, mantendo a PaO2 normal, sem que se desenvolva a Doença Pulmonar Crônica e Retinopatia da Prematuridade; Melhorar a ventilação alveolar mantendo a PaCO2 normal, sem que ocorra superdistensão alveolar, hiperventilação, diminuição da perfusão tecidual ou barotrauma; Diminuir o trabalho respiratório, evitando a
fadiga muscular, sem aumento da resistência das VA ou supressão da respiração espontânea; Reexpandir as áreas atelectasiadas, evitando a superdistensão alveolar e a redução da perfusão pulmonar, do retorno venoso e do debito cardíaco.
Indicações Neonato:Suas indicações não se resumem as doenças primárias do pulmão. Freqüentemente é utilizada em outras situações;como parada cardiorrespiratória com apnéia devido à alteração metabólica, arritmias, infecções, hipotermia e herniação cerebral.
A VM está indicado nas seguintes situações clínicas:Acidose respiratória com pH < 7,25; Hipoxemia com PaO2 < 50 a 60 mmHg, apesar da FIO2 elevada (>50); PaCO2 >
50 mmHg nas primeiras 72 horas de vida; Piora gasométrica e/ou clínica, apesar da utilização do CPAP; Apnéias recorrentes ou risco de fadiga muscular respiratória.
Tipos de ventilação:
Ventilação Limitada à Pressão e Ciclada a Tempo:Recomenda-se em crianças com peso inferior a 20kg,usualmente menores de quatro a cinco anos de idade.
Ventilação Limitada a Volume:Neste tipo de ventilação, existe a dificuldade de determinar o exato volume corrente que o paciente está recebendo devido ao escape de gás ao redor de cânulas sem balonete, usualmente utilizadas em crianças menores de 3 anos. Além disso, há uma escassez de aparelhos de ventilação
mecânica volumétricos adequados para esta faixa etária.
A ventilação limitada a volume é também pouco utilizada em outras faixas etárias (> 3 anos de idade), devido a um maior risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação
mecânica. A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica está associada, entre outros fatores, aos altos picos de pressão inspiratória positiva que podem ser gerados neste tipo de ventilação.
Ventilação Não Invasiva:Recomenda-se a ventilação não invasiva através do “prong” nasal (< 20kg) ou máscara nasal (> 20kg) antes da intubação e da ventilação mecânica invasiva, nas seguintes situações: nas doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores, nos casos leves a moderados de pacientes com doenças restritivas, na hipoventilação de origem central,nas doenças neuromusculares, nos doentes terminais e no desmame da ventilação mecânica invasiva.
Não é recomendada ou é contra-indicada: na instabilidade hemodinâmica, na criança com risco de aspiração,na hemorragia gastrintestinal, no paciente agitado, não
cooperativo ou com muita secreção nas vias aéreas, na hérnia diafragmática e cirurgia abdominal recente.
Modos de Ventilação:
Ventilação Mandatória Intermitente (VMI):Recomenda-se o sistema VMI de fluxo contínuo para menores de 3 anos de idade.
O sistema de fluxo de demanda, em crianças menores de 3 anos, não é recomendado. Nesta situação, a pressão negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de
gás, além de aumentar o trabalho respiratório quando comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta adversamente a tolerância ao sistema. Isto é especialmente verdadeiro em recém-nascidos e lactentes pequenos.
Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventilação mecânica microprocessados, a ventilação sincronizada (VMIS) pode ser utilizada como uma opção para o tratamento
do paciente pediátrico, especialmente os acionados por diferença de fluxo e impedância torácica.
Ventilação Controlada:Recomenda-se em crianças com apnéia, choque, em algumas situações que apresentem grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiperventilação.
Ventilação com Suporte de Pressão:Recomenda-se durante o “desmame” da ventilação mecânica de crianças nas seguintes situações: no edema pulmonar de origem cardiogênica ou não, nas doenças obstrutivas e naquelas caracterizadas por diminuição da complacência.
Em crianças com idade inferior a 3 anos, tem sido pouco utilizada devido à escassez de aparelhos adequados para esta faixa etária.
É contra-indicada ou não recomendável em crianças com o estímulo respiratório instável.
Ventilação com Relação Inversa:Na faixa etária pediátrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados não demonstraram diminuição
da morbidade e da mortalidade com o uso da Relação Inversa.
Poderia ser utilizada nas condições caracterizadas por diminuição da complacência (SARA), com hipoxemia refratária (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e
PEEP > 15cmH2O.
Hipercapnia Permissiva:É recomendada na obstrução grave das vias aéreas inferiores (asma, bronquiolite), não responsivas ao modo convencional de ventilação. Recomenda-se, também, nas doenças pulmonares com diminuição da complacência (SARA) que necessitam PIP > 30 a 35cmH2O e FIO2 > 0,6.
É contra-indicada nos pacientes com risco de hipertensão intracraniana, nas arritmias cardíacas graves e na hipertensão arterial grave.
Os níveis aceitáveis do pH sanguíneo devem situar-se acima de 7,1.
RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS:
VENTILAÇÃO NAS DOENÇAS COM DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS):
Tipo de ventilação:Quando altos picos de pressão inspiratória são necessários para fornecer o volume corrente adequado, recomenda-se a ventilação limitada à pressão.
Modo de ventilação:Nos casos leves a moderados pode-se utilizar inicialmente a ventilação não invasiva, através de “prong” nasal (RN e
lactentes) ou máscara nasal (crianças maiores).
A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, têm,muitas vezes, evitado a intubação endotraqueal. No paciente pediátrico, em relação à BiPAP, faltam trabalhos comprovando a eficácia deste modo de ventilação não invasiva.
Tanto a CPAP como a BiPAP têm sido utilizadas durante o desmame da ventilação mecânica invasiva nestes pacientes.
Recomenda-se VMI com fluxo contínuo para lactentes e recém-nascidos, e suporte de pressão para crianças maiores,como modos de preferência para iniciar a ventilação
mecânica.
Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos refratários à ventilação convencional, desde que não haja contra-indicações, na tentativa de evitar os efeitos deletérios da ventilação mecânica. Este modo de ventilação poderia
ser indicado quando a Pressão Inspiratória Positiva (PIP) ultrapassasse 35cmH2O e a Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) fosse superior a 15cmH2O e saturação
< 85%.
Pressão inspiratória positiva:Recomenda-se que a pressão de platô seja menor do que 35cmH2O e o pico de pressão inspiratória positiva (PIP) menor do que 40cmH2O no paciente adulto. Na criança,por falta de trabalhos adequadamente controlados,ainda não podemos determinar com segurança quais são estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recém-nascidos.
Volume corrente:Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3
a 8ml/kg, o suficiente para manter a pressão de platô inferior a 30-35cmH2O.
Tempo inspiratório:Recomenda-se inicialmente o tempo inspiratório normal para a idade. Variando de 0,3 segundos (no recémnascido)a 1,2 segundos (no adolescente), com uma relação I:E normal de 1:2 a 1:3.
Pode-se aumentar o tempo inspiratório até atingir uma relação I:E igual 4:1 (ventilação com relação invertida) na impossibilidade de manter uma oxigenação adequada pelo aumento da PEEP e da FIO2.
Freqüência da ciclagem:Recomenda-se que a freqüência da ciclagem seja a mínima necessária para manter uma ventilação alveolar adequada.
PEEP:Recomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6cmH2O e aumentar progressivamente, 3cmH2O a cada vez, para manter uma SaO2 acima de 85%, com a menor FIO2 possível.
Recomenda-se a monitorização hemodinâmica quando a PEEP for superior a 15cmH2O.
FIO2:Recomenda-se a menor fração de oxigênio inspirada possível para manter uma SaO2 em torno de 89%, ou,nos casos mais graves, refratários às medidas convencionais,aceita-se uma SaO2 ao redor de 85%.
Sedação e curarização:Recomenda-se avaliar a necessidade de sedação para um maior conforto do paciente e facilitar a ventilação,principalmente quando a hipercapnia permissiva ou a ventilação com relação invertida forem usadas.
A maioria dos pacientes pediátricos não se beneficia da curarização; por esta razão, ela raramente é utilizada nestas circunstâncias.
Nos casos refratários às medidas adotadas, deve-se considerar a possibilidade de colocar o paciente em posição prona.
PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE):
Tipo de ventilação:Recomenda-se a ventilação limitada à pressão, para evitar altos picos de pressão inspiratória.
Modo de ventilação:Pode ser utilizado inicialmente o CPAP nasal, e posteriormente,nos casos de uma má resposta, a ventilação não invasiva (BiPAP), porém os resultados ainda não são conclusivos.
Recomenda-se a ventilação invasiva nos casos que não responderem ao CPAP e a ventilação não invasiva, ou nas crianças com acidose respiratória importante (pH < 7,1),hipoxemia refratária e instabilidade hemodinâmica (com intenção de reduzir o trabalho respiratório).
Recomenda-se a ventilação mandatória intermitente com freqüência respiratória baixa, aceitando-se o aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
Pressão inspiratória positiva:Recomenda-se que a pressão de platô seja menor do que 35cmH2O e o pico de pressão inspiratória (PIP) menor do que 40cmH2O no paciente adulto. Na criança, por falta de trabalhos, ainda não podemos determinar com segurança quais são estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recém-nascidos.
Volume corrente:Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6
a 8ml/kg, o suficiente para manter a pressão de platô abaixo de 30 a 35cmH2O.
Tempo inspiratório: Recomenda-se inicialmente o tempo inspiratório maior do que o normal para a idade.
Recomenda-se uma relação I:E de 1/3 a 1/5 para permitir um tempo expiratório longo e evitar o aparecimento de auto-PEEP.
Freqüência de ciclagem:Recomenda-se que a freqüência de ciclagem seja baixa,desde 8 até 24 ventilações mecânicas por minuto, de acordo com a idade e a gravidade do quadro. O uso da freqüência de ciclagem alta está associado com o aparecimento de auto-PEEP.
PEEP:Recomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4cmH2O.
Referências:
http://www.capscursos.com.br/
Métodos de ventilação mecânica no paciente pediátrico, Coordenadores: JEFFERSON PEDRO PIVA, JOSÉ OLIVA PROENÇA FILHO,Relator: MARIA DE FÁTIMA FREIRE,Colaboradores: NORBERTO ANTÔNIO FREDDII, RENATO SOIBELMAN,ROBERTO SAPOLINK, WERTHER BRUNOW DE CARVALHO,Discutidores: ELIANA SENA, THELSO SILVA
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